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映画会申込フォーム

知的・発達障がい児(者)のための映画会「ひつじのショーンUFOフィーバー」申込フォーム

お申込みの人数が5名を超えるお客様

■5名以上でお申込みをされる場合は、ユメニティのおがたまでお問合せください。
ユメニティのおがた
TEL:0949-25-1007
メール:hall@yumenity.com
「知的・発達障がい児(者)のための映画会」とは・・・
地域の劇場へ鑑賞者として参加できる機会を増やし、文化に触れる機会を増やすことを目的とした事業です。
今回は身近な文化の「映画」を体験しながら、鑑賞者としてのルールなどを学び、「劇場」を体験するプログラムとなっています。
申込者氏名 ※必須
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
年齢 ※必須
(半角数字)
障がい種別

障がいがあれば障がい種別をご記入ください
車いすでの来館 ※必須
所属(あれば)

所属する団体・会社・学校名等をご記入ください
住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
(電話番号)

電話番号は、必ずハイフン(-)を入れてご入力ください
【例】090-1234-5678
メールアドレス ※必須


同伴者について
同伴する方全員の登録をしてください
同伴者氏名1
フリガナ
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年齢
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障がい種別
車いすでの来場
同伴者氏名2
フリガナ
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障がい種別
車いすでの来場
同伴者氏名3
フリガナ
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(半角数字)
障がい種別
車いすでの来場
案内送付の有無
今後類似公演を実施する際にご案内を差し上げてもよろしいですか
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